Geburtsanmeldung

Anmeldung zur Geburt im Ev. Krankenhaus Köln-Kalk

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Geburtsdatum

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Frauenarzt

Das wievielte Kind erwarten Sie?

Wann ist der errechnete Geburtstermin?

Wann wann war Ihre letzte Periode?

Waren Sie schon einmal schwanger?
NeinFehlgeburtSchwangerschaftsabbruch

Bitte tragen Sie Ihre alle vorausgegangen Geburten nummeriert nach folgendem Muster ein:

1 – Jahr der Geburt, Kaiserschnitt oder normale Geburt, Geschlecht, Geburtsgewicht, Ort der Geburt... 2 – Jahr der Geburt...

Möchten Sie Ihr Baby stillen?
JaNein

Haben Sie eine Allergie?
JaNein

Gibt es besondere Erkrankungen in Ihrer Familie?
JaNein

Hatten/Haben Sie eine besondere Erkrankung?
JaNein

Sind Sie schon einmal operiert worden?
JaNein

Nehmen Sie Medikamente ein?
JaNein

Gab/Gibt es in Ihrer Schwangerschaft Besonderheiten (z.B. Fruchtwasserproduktion, Mehrlingschwangerschaft, Schwangerschaftsdiabetis)?
JaNein

Ihre E-Mail Adresse

Bitte senden Sie uns die Seiten 2 bis 9 Ihres Mutterpasses als Anhang mit.

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Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Bewerbungsformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden.